一位慈爱的父亲在面临血栓危险时被错误地从医院出院，几小时后在家中去世。
重庆铁路运输高级技工学校Benjamin Munns的妻子Sara在上午10点30分拨打了111，因为他的右小腿肿胀，并在下午5上海财大录取分数线点30分接到了电话，当时他们被告知要去医院。晚上7点左右，他们到达了坎伯恩和雷德劳斯社区医院，晚上9点，露丝·福克纳医生进行了d -二聚体测试，以寻找可能的血栓。
正常人的分数不到230分，但穆恩斯的分数是9900分，表明他有凝血现象。然而，在结果出来之前，他就被释放了，一回家就昏倒在他们家的地板上。医护人员无法救他，他当场被宣布死亡。
据康沃尔现场报道，本的妻子萨拉在审讯中讲述了她的丈夫对孩子们的付出。她说:“他真的是一个好爸爸。我们已经结婚20年了。本很机智，博览群书。他对自己的书非常自豪。有六名医护人员竭尽全力抢救本。他受到的照顾是非凡的。但既然他超重，患有糖尿病，以前还患有深静脉血栓，为什么我们在他的d -二聚体检测结果高得惊人的时候就出院了，而没有对特里里斯克进行蓝光检查呢?”
事发当晚，福克纳医生在巴恩库斯医院做全科医生，这是她第四次轮班，她告诉调查人员，她试图帮助护士从挣扎的本身上抽血，当他的d -二聚体检测结果异常时，她怀疑可能是深静脉血栓，尤其是考虑到本的腿又肿又痛。
她在审讯中说，她没有检查她应该检查的所有东西，因为她太忙了，当她意识到这一点时，她试图打电话给本和萨拉，却发现他已经倒下了。福克纳博士说，在她亲眼看到本之前，她并不知道第一批观察已经完成。
她说:“我的桌子上有很多笔记，我以为我看到了观察结果，它们还不错。我有观察，但不是珠海卫校本的。有时我很快，太快了，无法提供帮助，如果我等待，我就会及时收到信息，并建立所有我当时没有建立的东西。这对我来说是一个山东协和学院怎么样重要的学习点。我的办公桌上没有那么多不同病人的笔记，这是另一个教训，因为这让我解脱了。”
进行尸检的病理学家黛比·库克博士告诉调查人员，她发现一个大的卷曲的血凝块阻塞了他的肺动脉，这意味着血凝块已经在他身体的另一部分，也就是他的腿上形成了。她在调查中说:“如果没有血液进入肺部，那么氧气就无法进入大脑和心脏等重要器官，这将导致昏厥和崩溃。”
康沃尔和锡利群岛的高级验尸官安德鲁·考克斯记录了自然原因的结论，他说福克纳医生在决定对本的治疗之前应该回顾一下他的观察结果。他补充说:“她应该看到他的氧饱和度似乎已经恶化，至少应该要求做更多的观察。”
“这些观察的结果将指导她对本的管理，但这可能不一定会导致本立即被转移到特里里斯克。然而，如果这一观察导致情况恶化，那么转会到特里里斯克可能是合适的。但我们不知道结果是否会一样。”
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